3大心血管常见病防治指南

时间:2014/3/1 8:38:51  作者:  来源:  查看:55  评论:0
内容摘要:心血管疾病已经是世界公认的人类健康的“第一杀手”,世界各国都将其预防视为重中之重。2013年8月,国际动脉粥样硬化协会(IAS)发布了一项全球性的血脂异常管理指南;2013年11月21日,美国心脏病学会和美国心脏学会等机构又联合发布《降低血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指...
 心血管疾病已经是世界公认的人类健康的“第一杀手”,世界各国都将其预防视为重中之重。2013年8月,国际动脉粥样硬化协会(IAS)发布了一项全球性的血脂异常管理指南;2013年11月21日,美国心脏病学会和美国心脏学会等机构又联合发布《降低血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》。那么,这两项指南对我国有什么参考价值呢?我们特别邀请了几位心血管疾病专家在参考这两个指南基础上,针对心血管病中常见的心力衰竭、血脂异常和高血压等疾病,为大家提出适合我们中国人的最新健康指导和相关疾病的防治指南。
  管好自己的胆固醇
  在刚刚过去的新春佳节,“血脂”一词在餐桌上被不断提起,成为人们在觥筹交错之间,拒酒挡肉的一面挡箭牌。的确,随着人们对健康的关注和生活水平的提高,血脂问题越来越引起人们的注意。不少人因为“三高”而苦恼不已,也有相当一部分人对此并不在意,直到出现心梗、脑卒中等严重后果才意识到血脂控制的重要性,但已经为时已晚。患者此时不但要花费数倍的人力、财力,且疾病导致的后果往往无法逆转。因此,关注血脂健康已成为现代人不可回避的问题。那究竟如何才能控制好自己的血脂呢?
  首先,应该明确自己要做的是一级预防还是二级预防。
  一级预防:针对未患动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的人群,目的是防止动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。
  二级预防:针对所有已患动脉粥样硬化性心血管疾病的患者,包括冠心病、卒中、外周动脉疾病、颈动脉疾病和其他形式的动脉粥样硬化性血管疾病。
  其次,要明确自己的控制目标。
  1.一级预防:高危人群的理想LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)小于2.6 mmol/L(100 mg/dl)或非HDL-C(非高密度脂蛋白胆固醇,即总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇)小于3.4 mmol/L(130 mg/dl);而在低危人群或缺乏其他危险因素的个体中,理想LDL-C 水平为2.6~3.3mmol/L(100~129 mg/dl)或非HDL-C 水平3.4~4.1mmol/L(130~159mg/dl)。所谓高危人群,简单来说就是合并其他危险因素,如吸烟、高血压、糖尿病、低HDL(低高密度脂蛋白胆固醇)、有动脉粥样硬化性心血管疾病家族史等的人群。
  2.二级预防:LDL-C 的最佳水平为1.8 mmol/L(70 mg/dl)或更低,非HDL-C 的最佳水平设为低于2.6 mmol/L(100 mg/dl)。
  第三就是应该采取的措施。
  在这里要强调的是,生活方式干预是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的基石。
  1.改变饮食习惯:减少饱和脂肪酸的摄入,应小于总热量的7%,至少低于10%。反式脂肪酸的摄取应低于总热量的1%(甚至更少),饮食胆固醇摄取量低于200 mg/d(毫克/天)。多吃水果、蔬菜和纤维类食品;食用含纤维高的碳水化合物(强调是全谷类)或单不饱和(或)多不饱和脂肪酸(从菜籽油和坚果中获取)取代过量饱和脂肪酸的摄取;多食富含ω-3 脂肪酸的鱼类;低盐高钾饮食;少吃熟食、高糖饮料、甜品或烘烤食品。
  2.控制体重:对亚洲人而言,正常BMI指数【即身体质量指数,是衡量是否肥胖和标准体重的重要指标,是用体重(单位:公斤)除以身高(单位:米)平方数所得的商】为18~22.9kg/m2,超重为23~24.9kg/m2,肥胖为高于25kg/m2。若肥胖者不能达到正常BMI标准,则应使体重降低10%,这可使糖尿病风险降低并改善糖尿病前期患者的代谢综合征。
  3.适量运动:每天约进行30分钟的中等强度体力活动,活动应为有氧运动,每周5~7天。
  4.坚决戒烟:吸烟会破坏动脉血管的内皮,是导致动脉粥样硬化的重要危险因素。
  5.限制饮酒:男性每日不超过28克酒精,女性每日不超过14克酒精。
  对于合并其他危险因素的患者,或单纯生活方式改变不能有效使LDL-C或非HDL-C达标者,需要去医院考虑加用药物治疗。现在唯一有证据支持可明确降低胆固醇的药物为他汀类。
  研究显示,中国动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群LDL-C 达标的他汀最常用剂量为:
  瑞舒伐他汀5~10毫克,阿托伐他汀10~20毫克,匹伐他汀1~2 毫克,辛伐他汀20~40 毫克,氟伐他汀40~80毫克,普伐他汀20~40 毫克。若单用他汀类药物不能使LDL-C降至1.8 mmol/L 时,仍可联用第2 种降胆固醇药物,应考虑联合应用胆汁酸螯合剂或依折麦布使其达标。当LDL-C 达标而非HDL-C 和甘油三酯仍然升高时,可加用贝特类药物、烟酸或高剂量的ω-3 脂肪酸,降低甘油三酯。
  总之,控制血脂是一个长期的过程,需要定期监测、评估,重视生活方式改善在其中的基石作用,这是最安全有效的治疗方法。
  减少诱因 预防心衰
  心力衰竭大多数有诱因可查。若能注意减少和避免这些因素,则可减轻甚至防止心力衰竭的发生。
  (1)呼吸道感染
  这是引起心力衰竭最常见的诱因。包括上呼吸道感染、气管炎、肺炎等。主要是由于发热、心率增快等加重了心脏的负担,而频繁咳嗽可引起暂时性肺动脉高压,加重右心室负荷。
  (2)过度的体力活动
  何谓过度?这要根据每个人的心脏情况及体质基础而定。凡是活动后出现心慌气短及较显著的劳累感时则称过度。因此,心脏病患者的活动一定要在医生指导下进行,切不可运动过量。
  (3)精神过度紧张
  情绪过于激动,可引起交感神经兴奋使心率增快,增加心脏负荷,诱发心力衰竭。心脏病患者性生活也应当节制。
  (4)心律失常
  患者可感到心悸不适,脉搏间歇不齐或忽快、忽慢等。

 (5)过量或过快的静脉输液
  会增加心脏负担,尤其在输血或输注生理盐水时更应慎重。
  (6)药物使用不当
  过量使用抗心律失常药物及洋地黄类药物可引起严重心律失常和心力衰竭。如奎尼丁、β受体阻滞剂氨酰心安等,可降低心肌收缩力;肾上腺素、阿托品、多虑平、肼苯达嗪等可致心率过速;利血平及阿霉素可引起窦性心动过缓及心肌缺血,从而导致心力衰竭。
  预防心衰,从自我做起
  心力衰竭是各种疾病损害了心脏的正常功能,使心脏收缩力减弱或心脏舒张不充分而难以推动正常血液循环的结果。采用科学的手段自我保护,是防止病情恶化的关键环节。心脏病患者要尽量做到以下几点:
  (1)积极治疗原发性心脏病。如严格控制高血压、心绞痛,及时治疗冠心病、瓣膜病,尤其是老年人急性心肌梗死时,心衰的发生率极高;(2)去除各种易导致心衰的诱因,如感冒、过劳、情绪激动、心律失常、贫血等;(3)饮食要高营养、易消化、低盐,少吃多餐,生活要规律,忌烟酒;(4)应学习一些自我保健常识,了解心衰早期的一些临床表现。如活动后出现心慌气短、夜间憋醒、阵发性咳嗽、呼吸困难、原因不明的下肢浮肿等,均可能是早期心衰的症状,应及时就医,明确诊断,及时治疗。
  总之,防止心力衰竭,须戒烟、戒酒、减肥,限制盐的摄入,适量运动,注意休息;对于心力衰竭的高发人群如冠心病、高血压、糖尿病、心肌炎和肥胖症患者,要定期体检;患有心脏病的妇女在怀孕和分娩时易发生心力衰竭,更要注意预防和监护。
  运动康复5注意
  能否参加运动是许多心衰患者关心的问题。以往人们把休息作为慢性心力衰竭治疗的常规手段之一,因为休息可减少心肌的耗氧量,减轻心脏负担,使症状减轻。然而长期卧床有许多潜在的危险,如可能引起下肢深静脉血栓形成、褥疮、废用性肌萎缩、骨质疏松以及食欲下降等。近年来由于治疗方法的改进,使得康复疗法成为可能。现在已证明,耐力性训练能降低心衰的危险。心力衰竭病人康复期,应参与一些心脏能够承受的、力所能及的活动,但切勿操之过急,应记住:
  1.从小量活动开始。患者康复期的活动应循序渐进,慢慢增加切勿过量。可以一开始在有人陪同和监护下在室内活动,能耐受后再移至室外,并适当做一些四肢及关节的活动,时间不宜长。
  2.运动时间要注意。一般情况下每天活动两次,每次 20~30 分钟,宜在饭后 2~3 小时或饭前 1 小时进行。天气炎热时,可选在早晨或晚间进行。冬天宜在有太阳时进行,总之应选择不太寒冷或不太热的温度下运动。
  3.勿做爆发性活动。如:突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抛东西等。
  4.活动时注意监测。运动中若出现过度疲劳、胸闷、气短、心前区疼痛、头痛、恶心、面色苍白,表示心脏无法承受,应立即停止,并要充分休息,观察症状是否缓解,若不能缓解则应进行治疗。
  5.活动后注意观察。通过适量的运动,患者若心情舒畅,精力更充沛,夜间睡眠好,无其它他不适症状,说明运动量适度;若出现不适症状或睡眠差,表示运动量大,需要调整。
  心衰治疗新观念
  医学的发展,使得心衰的治疗观念和方法较以往发生了很大变化。以往许多得不到救治的患者,生存几率明显增加。
  过去,如“强心、利尿、扩血管”等是内科治疗的“法宝”,虽然在初期可以改善症状,但长期应用并不能降低死亡率,甚至还可导致死亡率的增加。如今,以ACEI(血管紧张素转换酶)抑制剂(药名最后2字为普利的药物,如卡托普利、贝那普利、依那普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利等)、β-受体阻滞剂等阻断交感神经系统兴奋药物(药名最后2字为洛尔的药物,如美托洛尔、比索洛尔等)成为基本治疗的新方法。近年来,通过外科手术治疗心力衰竭也取得了明显疗效。如同济大学附属东方医院专门成立由心脏内、外科医生组建的心力衰竭专科,对患者进行综合治疗,由外科因素引起的心衰,在心衰得到控制后可采用外科治疗,包括瓣膜手术、冠状动脉搭桥术、心肌病外科治疗等,可以去除病因,减少心衰复发。此外,终末期心衰可采用心室辅助技术以及心、肺移植技术等治疗,干细胞应用也可能是未来心衰治疗的方向。
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  心衰患者要保持大便通畅
  心力衰竭患者一旦出现便秘可因用力排便,增加腹内压力,增加氧的消耗,使心率加快,心脏负担增加,对心力衰竭的纠正是极为不利的,所以患者应养成每天排便1次的习惯。
  患者便秘后可采取以下措施:(1)建立排便习惯,解除思想顾虑,尽量创造有利于排便的环境。(2)采取适当的体位和姿势。如不能坐起排便时,可垫高上身,再使臀部坐在便器上;如能坐起排便,可使用坐便椅,最好是两上肢有支托或两手有撑扶的地方。(3)以顺时针方向给进行腹部按摩,刺激肠蠕动,帮助排便。(4)使用通便剂。可用开塞露、甘油栓等软化粪便,润滑肠壁,刺激肠蠕动,从而促进排便。(5)食物宜选择粗粮、纤维素多的蔬菜水果和能刺激肠蠕动的多渣食物。如:白菜、韭菜、黄豆芽、小米粥、玉米渣粥、窝窝头、香蕉等。
  高血压的非药物治疗
  据统计,当前我国每年因心血管疾病死亡的人群中,70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关;而国内外研究证实:降低高血压患者的血压水平可以减少40%~50%脑卒中危险和15%~30%心肌梗死危险,因此控制高血压是心血管疾病防治的切入点。
  高血压的治疗可以分为药物治疗和非药物治疗,药物治疗主要由专科医师完成,而非药物治疗,换句话说,也就是生活方式干预,主要由患者完成,它是药物治疗的基础,在高血压的治疗中具有重要地位。
  合理饮食
  合理饮食主要指减少钠盐摄入、限制总热量和营养均衡。
  一、减少钠盐摄入
  我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐,而钾盐摄入则严重不足,因此,所有高血压患者均应采取各种措施,尽可能减少钠盐的摄入量,并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括:

  1.尽可能减少烹调用盐,建议使用可定量的盐勺。
  2.减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量。
  3.少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品,如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。
  4.增加蔬菜和水果的摄入量。
  5.肾功能良好者,使用含钾的烹调用盐。
  二、限制总热量
  主要是控制摄入的油脂类型和摄入量。油脂分为饱和脂肪和不饱和脂肪,分别含饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸,不饱和脂肪酸能降低胆固醇,对身体有益。而饱和脂肪酸对身体有害,摄入过多会导致肥胖和血脂异常。
  1.日常食用油的选择:日常食用油以植物油为主,尽量减少动物油的摄入。可以根据食用油中不饱和脂肪酸的含量排名,选择适合自己家庭的日常用油。具体排名如下表:
  2.减少肥肉、动物内脏及反式脂肪酸的摄入。饱和脂肪酸主要存在于肥肉、动物内脏中,反式脂肪酸的主要来源为人造奶油食品,包括各类西式糕点、巧克力派等。
  3.每日烹调用油量小于25克,控制烹调温度在150℃以下。
  三、营养均衡
  1.增加新鲜蔬菜和水果的摄入。高血压患者每日可进食400~500克新鲜蔬菜,200克左右水果。
  2.增加膳食钙的摄入。主要是保证奶类及奶制品的摄入,每日250~500毫升脱脂或低脂牛奶;对乳糖不耐受者,可试用酸奶或去乳糖奶粉。
  3.适量补充蛋白质。以优质蛋白、低脂肪、低胆固醇食物为佳,如鸡蛋清、鱼类、去皮禽肉、瘦肉、豆制品等。
  控制体重
  成年人正常体重指数如前所述。成年人正常腰围应<90/85厘米(男/女),如腰围≥90/85厘米(男/女),同样提示需控制体重。
  最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入,适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5~1公斤,在6个月至1年内减轻原体重5%~10%为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,使用减肥药物控制体重。
  戒烟限酒
  吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一,被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。
  戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。因此,医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟,并鼓励患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等),同时也应对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸。
  长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量:白酒、葡萄酒(或米酒)与啤酒的量分别应少于50毫升、100毫升、300毫升。
  适量运动
  可以用3、5、7三个数字来概括运动。即每日运动时间至少30分钟,每周运动次数至少5次,运动时的峰值心率为170减去年龄。典型的体力活动计划包括3个阶段:
  1.轻度热身活动5~10分钟。
  2.耐力活动或有氧运动20~30分钟。
  3.放松阶段,约5分钟,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞等。
  心理平衡
  长期、过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施,帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。
  关注睡眠
  人一生当中有三分之一的时间是在睡眠中度过的,没有健康的睡眠,很难有健康的身体。睡眠是最好的养生,良好的睡眠有助于降压,睡眠差者应及时到医院就医,通过治疗恢复正常的睡眠。

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